患者赵某,男性,43岁,外院住院号:0000037030。缘患者于2018年9月初无明显诱因下出现气促、呼吸困难,伴咳嗽,无咳痰,发发热,无头晕头痛,自行服用药物(具体不详)后无明显好转,病情呈进行性加重,爬楼即觉胸闷、气促。2018年9月中旬患者至南方医科大学深圳医院就诊,颈胸腹部CT提示:1.前中纵隔团块状软组织密度影并双侧锁骨上窝、纵隔、左侧腋窝多发肿大淋巴结。2.双肺上叶胸膜下多发肺大疱形成。3.T10锥体前缘斑片状高密度影,考虑骨岛。4.肝S6富血供结节,血管瘤可能性大。5.副脾。颈部淋巴结活检,病理提示:经典型霍奇金淋巴瘤(结节硬化型)。免疫组化:CD30(+)、CD15(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD7(-)、CD20(-)、CK(-)、Ki-67(90%+)、CD79a(-)。骨髓形态学:增生活跃,粒、红、巨三系增生活跃,晚幼粒及分叶核细胞比例稍偏高,形态未见明显异常。骨髓病理:增生低下造血面积约20-30%,三系细胞可见,粒红比约2:1,粒系细胞以中晚幼粒细胞为主,红系细胞以中晚幼红细胞为主,巨核细胞2-5个/HPF,未见肿瘤细胞。患者确诊为经典型霍奇金淋巴瘤(结节硬化型,III期B组,IPS评分1分。)患者一般情况可,无绝对化疗禁忌,于2018-10-19、11-16、12-14、2019-01-11行4个周期的ABVD方案化疗。经治疗后患者自觉胸闷、气促明显缓解。期间于2018年12月13日行PET-CT检查,提示:1.淋巴瘤治疗后,右侧锁骨上窝、纵隔内多发肿大淋巴结,PET于较大病灶内见放射性摄取增高,SUVmax9.2,考虑为淋巴瘤治疗后部分肿瘤肿瘤组织残留可能性大;2.前中纵隔内卵圆形低密度灶,PET未见放射性摄取增高;3.右侧腋窝区条片状密度增高影,PET见轻度放射性摄取增高;4.双肺尖肺大疱。5.脂肪肝。6.胸9锥体前缘骨岛。2019年2月12日患者行常规PET-CT复查,显示:1.淋巴瘤治疗后,右侧胸锁乳突肌下、右侧锁骨上窝、双侧腋窝、左侧锁骨下窝、纵隔多个肿大淋巴结,PET于较大病灶内见放射性摄取增高,与前次PET-CT(18.12.13)对比,病灶较前明显增大,代谢增高,请结合临床追踪复查。2.前中纵隔内卵圆形低密度灶,PET未见放射性摄取增高。3.右侧腋窝区条片状密度增高影,PET未见放射性摄取增高。4.双肺尖肺大疱。5.脂肪肝。6.胸9锥体前缘骨岛。患者病情进展,于2019-2-19、03-13、04-08、05-07予BEACOPPescalated方案化疗4个周期,过程顺利。2019-09-27复查PET-CT提示:淋巴瘤治疗后,双侧腋窝及纵隔内多个稍肿大淋巴结,PET未见放射性摄取增高,与前次比较,病灶大小相仿,纵隔3区两处病灶代谢明显增高,SUVmax6.4,建议活检,以排除淋巴瘤复发可能。患者纵隔淋巴瘤残留,于2019-10-09、10-30、11-20、12-11日予特瑞普利单抗免疫治疗4个周期,过程顺利。2019-12-17复查PET-CT提示:淋巴瘤治疗后,纵隔内多发稍大淋巴结,PET未见放射性摄取增高,与前次相比,病灶减少、缩小。患者病情显著改善,于2020-02-25至2021-09-13予信迪利单抗免疫治疗多次,具体不详。2022-4-12患者行PET-CT检查,提示:1.淋巴瘤治疗后改变,前纵隔偏左侧软组织肿块伴糖代谢增高,与2021-12-8本院结果对比,为新发病灶。2.左侧肱骨头外侧结节伴轻度糖代谢,与2021-12-8本院PET结果对比,病灶较前略缩小,糖代谢降低。3.纵隔2R区两枚淋巴结糖代谢增高,与2021-12-8本院PET结果对比,上述淋巴结较前增大,糖代谢增高。余颈部双侧多枚淋巴结,部分伴代谢轻度升高,较前相比,大小及糖代谢变化不大。综合上述结论1-3符合淋巴瘤复发征象,Deauville评分:5分。患者淋巴瘤复发,遂于2022-04-16、05-08予CD30单抗维布妥昔单抗联合苯达莫司汀方案化疗2个周期。化疗后患者出现重度乏力,动辄大汗淋漓,纳差、呕吐等症状,反应剧烈。患者遂自行停止上述方案继续治疗。2022年5月底患者至我院就诊,要求单纯采用中医药治疗。刻诊:患者精神差,乏力明显,动辄汗出,纳眠一般,二便可,舌质黯,苔滑腻,脉沉。告知其中医药治疗的利弊与风险。患者结节硬化型霍奇金淋巴瘤多次复发,但没有出现凶险之象,中医药可能有较好疗效,但仍然存在不可控性。患者表示理解,仍然要求采用中医药治疗,遂根据患者体质、阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、表里、舌象、脉象,结合患者病理学、影像学、西医治疗方案、临床疗效开具围方,制成个性化丸剂治疗。处方如下:熟地300克、紫河车粉200克、鹿角胶200克、阿胶200克、覆盆子200克、桑葚200克、山药200克、制山茱萸200克、肉苁蓉200克、制乌梅200克、菟丝子200克、制女贞子200克、百合200克、枸杞子200克、蛤蚧4对、灵芝200克、红参200克、醋五味子200克、麦冬200克、仙鹤草200克、麸炒薏苡仁200克、浙贝母200克、天竺黄200克、煅青礞石200克、姜半夏200克、猫抓草200克、蒲公英200克、威灵仙200克、山慈菇200克、蜂房200克、燀桃仁200克、莪术200克、苦参200克、制南星200克、全蝎150克、蜈蚣150克、天龙200克、地龙200克、炒土鳖虫200克、水蛭200克、蜜麸炒僵蚕200克、黄连200克、黄芩200克、玄参200克、生白芍200克、生大黄200克、黄芪200克、凤凰衣150克、砂炒鸡内金200克、醋鸡内金200克、三七200克、生神曲200克、党参200克、干姜150克、炮姜150克、生红曲200克、陈皮150克、砂仁120克、龙眼肉200克、白茯苓200克、五谷虫200克、炙甘草300克、黑枣300克。将上方中药制成浓缩丸,每次10克,每日3次,饭后服用。患者服药20余日,自觉乏力显著改善,无虚汗脱出,精神、体力恢复正常。现患者服药半年余,无诉任何不适,PS评分(体力状况分析评分)为0分。2023年3月16日PET-CT提示:霍奇金淋巴瘤治疗后,纵隔内多发稍大淋巴结,PET未见放射性摄取增高,与前次相比,病灶减少、缩小,代谢降低至本底水平,考虑淋巴瘤处于抑制状态可能性大(Deauville评分:2分)。按语:霍奇金淋巴瘤(HL)是淋巴瘤的一种独特类型,为青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病初发生于一组淋巴结,以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结常见,然后扩散到其他淋巴结,晚期可侵犯血管,累及脾、肝、骨髓和消化道等。霍奇金淋巴瘤病理学分型的主要依据是在反应性非肿瘤性细胞的“适当背景”中有特征性的R-S细胞及其变形的恶性增生。根据肿瘤细胞形态学、免疫表型和遗传学的特征,分为结节性林淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤治疗的主要手段是化疗,必要时配合放疗、免疫治疗、靶向治疗等,早期治愈率较高,晚期或复发患者预后欠佳。 霍奇金淋巴瘤的中医辨证特点,其整体上属于热肿瘤,或寒热错杂,晚期或多次复发患者则可能转化为冷肿瘤,痰湿偏盛是霍奇金淋巴瘤的主要致病因素,贯穿始终。因此,霍奇金淋巴瘤的治则主要是化痰散结、清热解毒,结合具体的辨证情况分别施治。中西医学对于霍奇金淋巴瘤的治疗具有一致性,就以其最具代表性的化疗方案ABVD作一简述。A指阿霉素,其常见副作用为口腔炎、脱发、高热、静脉炎及皮肤色素沉着等,如果药物渗到软组织则容易出现溃疡甚至坏死,可见其药性偏热偏燥。B指博来霉素,通常适应症为适用于头颈部、食管、皮肤、宫颈、阴道、外阴、阴茎的鳞癌、生殖细胞肿瘤等,此类肿瘤中医辨证皆为热毒偏盛,其常见的毒副反应为畏寒、发热、肌肉酸痛、恶心、呕吐、脱发、手足指趾红斑、硬结、肿胀及脱皮等。极少患者会出现肺炎样症状及肺纤维化症状,表现为呼吸困难、咳嗽、罗音、间质水肿等,可见其药性偏寒偏燥。V指长春花碱,常见副作用为周围神经炎,如指(趾)尖麻木、四肢疼痛、肌肉震颤、反射消失、头痛等,可见其药性偏寒偏燥。D指氮烯咪胺,其常见副作用为“流感样”症状,如全身不适﹑发热﹑肌肉疼痛,以及呕吐、面部麻痹、脱发等,可见其药性偏寒。从上述药物特性不难看出,ABVD方案具有寒热互用的特点,阿霉素药性偏热,其他三药药性偏寒,整体以寒药、燥药为主,其用热药的思路用中医辨证亦具有共性之处。任何肿瘤的发生,必是先有虚的一面,正所谓“邪之所凑,其气必虚”,“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”,就临床观察,引起肿瘤发生的虚主要阳虚有关,而阳气的偏盛偏虚,同样与西医的免疫功能密切相关。因此,阿霉素在ABVD方案中具有一定的“温阳”作用,其他三药则有“清热解毒、燥湿散结”的作用,与中医的辨证思路具有一致性。本例患者,中年男性,确诊经典型霍奇金淋巴瘤(结节硬化型,III期B组,IPS评分1分),予化疗、免疫治疗、靶向治疗等,效果欠佳,多次复发,多次治疗。患者虽然多次复发,但PET-CT复查显示肿瘤负荷不大,没有骨髓侵犯,恶性度相对低,中医药治疗具有一定优势,其用药思路如下。其一、患者就诊时虚的症状明显,如乏力、动辄汗出等,因此,扶正补虚是处方第一要义。方中熟地、山药、制山茱萸、红参、麦冬、五味子、紫河车粉、鹿角胶、阿胶、枸杞子、肉苁蓉、女贞子、百合、覆盆子、桑葚、仙鹤草等阴阳同调,气血互补,有因中求阳,阳中求因之意。阴阳、气血健旺,则元阴元阳充沛,通过扶正,实现抑瘤之效。其二、痰湿偏盛、寒热错杂是霍奇金淋巴瘤的主要致病因素,方中麸炒薏苡仁、浙贝母、天竺黄、煅青礞石、姜半夏、猫抓草、蒲公英、威灵仙、山慈菇、蜂房、燀桃仁、莪术、苦参、制南星、全蝎、蜈蚣、天龙、地龙、炒土鳖虫、水蛭、蜜麸炒僵蚕、黄连、黄芩、玄参、生白芍、生大黄等化痰散结祛瘀,清热解毒利湿,与温补之品寒温并用,对于进一步控制肿瘤具有重要的作用。其三、调理脾胃,健运中州。脾方中黄芪、鸡内金、生神曲、党参、干姜、炮姜、生红曲、陈皮、砂仁、龙眼肉、白茯苓、五谷虫、炙甘草、黑枣等健脾和胃。脾主运化,胃主受纳,脾胃为后天之本,气血生化之源。脾失运化则水液不归正化,痰湿内生,痰瘀互结,成为肿瘤发生重要致病因素。患者经多次化疗,气血、阴阳、脏腑等必然虚损,一方面直接加强补虚扶正,另一方面通过调理脾胃,后天补先天,有助于增强患者体质,改善内环境,提高免疫力。此外,脾胃健旺,还有助于药物的消化、吸收、利用,进一步提高疗效。综上所述,非霍奇金淋巴瘤,中西医学对其认识和治疗具有一致性,可实现深层次中西医结合,针对患者不同病情,病理、体质、西医治疗方案、临床疗效等,结合中医辨证特点,将辨病与辨证相结合,开具围方,制成个性化丸剂丸剂治疗,缓补、缓调、缓治、缓攻,无论是改善临床症状,还是减灭瘤体都具有显著疗效,可采用PS评分和影像学评价疗效。
患者王某,男性,73岁,住院号:136420。缘患者于2022年6月初出现大便性状改变,时有排便困难、大便变细等情况,初起症状尚轻,未予重视。2022年7月初患者自觉症状较前加重,遂于2022年7月7日至广州中医药大学金沙洲医院就诊,肠镜提示:1.直肠恶性肿瘤?待病理。2.横结肠多发息肉,待病理。7月9日PET-CT提示:1.直肠下段不规则条块状高代谢灶,考虑低位直肠癌,请结合组织学检查。2.直肠系膜筋膜内及直肠中上动脉旁多个小淋巴结,糖代谢未见增高,不除外淋巴结转移。3.甲状腺囊肿切除术后,甲状腺双侧叶多发结节状低密度影伴囊变,考虑为结节性甲状腺肿。4.右肺中叶外侧段及双肺下叶后基底段慢性炎症;左肾囊肿;前列腺增生伴钙化;盆腔内少量积液;双侧睾丸鞘膜积液;颈腰椎多个椎体骨质增生。患者肠镜病理提示:直肠中分化腺癌;横结肠管状腺瘤。2022年7月中旬患者至我院胃肠外科就诊,于2022-7-19在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术(Miles),术程顺利,术后恢复良好,病理结果:A、(直肠)腺癌II-III级,溃疡型,癌浸润全层至脂肪中。上切缘净。肛门切缘净。淋巴结见癌转移:肠旁组0/9、中间组1/12、中央组0/1。总数1/22。免疫组化:MSH2(+++)、MSH6(+++)、PMS2(+++)、MLH1(+++)、CK7(-)、CK20(+++)、P53(+++)、Ki-67(约50%+)、HER-2(-)。患者术后2022年8月12日、8月26日、9月9日、9月24日予FOLFOX方案(奥沙利铂+亚叶酸钠+5-Fu)方案辅助化疗4个周期,过程顺利。患者在第四周期化疗后一周左右出现腹痛、大便不通等症状,至广州中医药大学附属金沙洲医院及我科就诊,考虑肠梗阻,予留置胃管、灌肠、营养支持等处理,经半月余的治疗,肠梗阻缓解出院。患者术后分期为pT4aN1aⅢB期,根据NCCN指南及CSCO指南,术后需行FOLFOX方案双周方案化疗12个周期,考虑到患者体质极弱,不能耐受化疗毒副反应,建议停止化疗,根据患者脏腑、表里、阴阳、气血、寒热、虚实,结合病理学、影像学、基因检测、化疗方案、临床疗效等各种情况,开具围方,制成个性化丸剂治疗。刻诊:患者精神差,极度消瘦,接近恶液质,时有腹部隐痛涨闷不适,卧床,可进食少量流食,眠一般,小便可,大便量少,无发热,无头晕头痛,无胸闷气促。舌质黯,苔白腻滑,脉沉细。处方如下:熟地黄300克、生地黄300克、山药300克、制山茱萸300克、制乌梅300克、乌梅炭200克、生白芍200克、玄参300克、黄连300克、黄芩300克、金银花300克、槐花300克、槐花炭200克、侧柏叶300克、侧柏叶炭200克、白花蛇舌草300克、半枝莲300克、苦参300克、龙葵300克、生大黄200克、大黄炭200克、水蛭300克、地龙300克、天龙300克、蜜麸炒僵蚕200克、三七200克、燀桃仁、200克、葛根200克、木香200克、麸炒薏苡仁300克、生苍术300克、煅赭石200克、紫河车粉150克、黑蚂蚁200克、阿胶200克、当归200克、蛤蚧8对、鹿角胶200克、炮姜炭200克、龟甲胶200克、人参片300克、红参片200克、覆盆子300克、蒸桑葚300克、肉苁蓉300克、茯苓200克、五谷虫300克、蜜麸炒白术200克、炮姜300克、姜炭200克、龙眼肉300克、生红曲300克、生神曲300克、炙甘草300克、黑枣300克。将上方制成精制浓缩丸,每次6克,每日3次服用。患者服药1月余,精神、体力、胃纳等明显改善,可以缓慢行走。服药3月余,体重明显增加,可正常行走,无诉明显不适。现服药5月余,返院行全面复查。2023年2月13日广州医科大学附属肿瘤医院PET-CT提示:“直肠癌术后化疗后”,对比本院2022-10-14CT:直肠术后改变,术区局部未见明显恶性肿瘤复发征象,大致同前;左下腹呈造瘘术后改变;轻度脑萎缩;脑白质变性;双侧颈部淋巴结反应性增生;甲状腺术后改变,双侧叶结节,代谢未见增高,性质待定,建议超声随诊;双肺肺气肿;双肺散在纤维灶;右侧冈下肌生理性摄取;左侧肾上腺结节,代谢增高,中度强化,考虑腺瘤可能;双肾囊肿;前列腺增生并钙化灶;盆腔少量积液;左冠状动脉、主动脉及其分支硬化;双侧髂骨及左侧股骨骨岛可能;脊柱退行性变。按语:直肠癌是指肛管齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤,是常见的消化道恶性肿瘤之一,约占大肠癌总发病率的60%~70%。约占大肠癌总发病率的60%~70%。手术是直肠癌最重要的治疗手段,除Ⅰ期(T1~2N0M0)、Ⅱ期,低危,(T3N0M0,dMMR-高频度微卫星不稳定)外,其他分期(Ⅱ期低危~Ⅳ期)都需要行术后辅助化疗或姑息性化疗,其最具代表性的方案有两类,一是奥沙利铂联合氟尿嘧啶,二是伊立替康联合氟尿嘧啶,晚期患者多联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗(RAS、BRAF野生型)。下面谈谈直肠癌几种化疗药和靶向药的寒热属性。直肠癌的术后辅助化疗多为奥沙利铂联合氟尿嘧啶为主,奥沙利铂有严格的使用方法,患者在使用奥沙利铂时严禁接触铁器、冰水等寒凉之品,在经过奥沙利铂化疗多次后患者多有手脚麻木甚至触电感觉。由此可见,奥沙利铂为极寒之药,容易损伤末梢神经。氟尿嘧啶在临床有两种使用方法,一是使用静脉泵,连续46小时,二是口服卡培他滨(氟尿嘧啶前体物,相同作用机制),连续服用14天,休息7天。无论哪种方法,都体现处连续给药的特点。伊立替康,术后辅助化疗,多不推荐,一般用于转移性结直肠癌一线或二线化疗,也有与奥沙利铂联合,用于局限晚期(存在正虚不足)的直肠癌的新辅助化疗。伊立替康其常见的毒副反应为口腔粘膜炎、口腔溃疡、皮疹、便秘或腹泻等,不难看出其药性偏热、偏燥。贝伐珠单抗常见副作用为皮肤干燥、口腔炎、便秘、剥脱性皮炎,可见其药性偏热。西妥昔单抗其常见副作用痤疮样皮疹、结膜炎、眼球充血、皮肤瘙痒等,可见其药性极热。无论贝伐珠单抗还是西妥昔单抗均应用于转移性直肠癌,即晚期患者。上述西医诊疗方案与药物属性与中医辨证、用药密切相关。中医对于早、中期直肠癌的致病因素主要认为与湿热密切相关,且热大于湿,晚期患者则湿大于热,甚至寒湿偏盛,多伴有脾肾阳虚或元阳不足之象,湿邪,贯穿直肠癌始终。就治则而言,清热解毒、燥湿散结是早、中期直肠癌的主要治则,晚期患者多配合补肾健脾、温壮元阳、补气养血等扶正之法,即攻补兼施、寒温并用。从中西诊疗方案可以看出,直肠癌的中西治理思路和用药具有一致性,奥沙利铂药性具有清热解毒特点,多用于辅助化疗。氟尿嘧啶/卡培他滨,常见的副作用为口腔粘膜炎、口腔溃疡、手足综合征等,显示其药性偏燥,可以除湿。湿邪贯穿直肠癌始终,湿性粘滞,不易速除,故氟尿嘧啶/卡培他滨采用连续给药的模式,与中医湿邪及燥湿理论不谋而合。伊立替康药性偏温热,多用于转移性直肠癌患者,即晚期患者,包括部分局限晚期患者,与奥沙利铂寒热并用,同样与中医的治疗思路一致。贝伐珠单抗药性偏温,西妥昔单抗药性极热,两药均用于转移性直肠癌患者,多与奥沙利铂或伊立替康联合氟尿嘧啶使用,类似于中医的温阳补虚。由此可见,中西医学对直肠癌的认识和用药思路具有相似之处,两种医学模式可以相辅相成,西医循证医学结论和药物属性可以深化中医辨证思路,同样,精准的中医辨证亦可为患者选择合适的西医治疗提供思路,如化疗方案、化疗强度的调整,以及针对性减轻化疗方案、靶向药的的毒副反应等,进一步提高疗效。 本例患者用药思路如下:1.患者术后分期pT4aN1aⅢB期,属于局限晚期,按照指南,需严格完成术后辅助化疗,但给予4个周期的FOLFOX方案即出现严重肠梗阻合并重度营养不良,接近恶液质,不能继续完成辅助化疗,因此,处方将补养、强壮身体作为处方第一要旨。方中地黄、山药、制山茱萸、红参、覆盆子、蒸桑葚、肉苁蓉、紫河车粉、黑蚂、阿胶、当归、蛤蚧、鹿角胶、龟甲胶、人参片等药物补养气血、补肾健脾、温壮元阳,其中血肉有情之品尤为重要,对改善恶液质,增强体质,提高免疫力有显著作用。2.中西医学对于直肠癌的认识和治疗具有一致性,患者因体质虚弱,不能耐受继续行辅助化疗,在深入了解相关化疗方案药性之后,采用同样药性的中药替代化疗。方中黄连、黄芩、玄参、金银花、白芍、槐花、槐花炭克、侧柏叶、侧柏叶炭、白花蛇舌、半枝莲、苦、龙葵、生大黄、大黄炭克、水蛭、地龙、天龙、蜜麸炒僵蚕、三七、燀桃仁、葛根、木香、麸炒薏苡、生苍术、煅赭石、乌梅、乌梅炭等具有清热解毒、燥湿散结、祛瘀生新、涩肠止泻等作用,其中锻赭石及炭类中药还具有厚肠作用,可以改善肠道内环境,减轻炎症反应,对预防肠道再梗阻具有重要的治疗作用。3.脾胃为后天之本,气血生化之源,脾主运化,胃主受纳,腐熟,脾胃功能虚弱或者失衡,一方面导致气血化生不足,另一方面运化失衡,导致津液不归正化,湿浊内生,成为直肠癌发生的始动因素。因此,调理脾胃,健运中州,贯穿治疗始终。方中苍术、薏苡仁、茯苓、五谷虫、蜜麸炒白术、炮姜、龙眼肉、蒸桑葚、生红曲、生神曲、炙甘草、黑枣等一方面强化脾胃的化生和运化功能,另一方面调和诸药,促进药物的吸收、利用,减轻部分药材如金石、胶脂类、虫类药对胃肠道的刺激作用。综上所述,中西医学对于直肠癌的认识和治疗具有一致性,对于术后体质虚弱不能耐受辅助化疗的患者,可根据其体质、病理、治疗方案及中医辨证特点,开具围方,制成个性丸剂,缓补、缓调、缓攻、缓治,发挥围方多靶点、多脏器、多效应等优势,对于增强患者体质,调养身体,提高免疫力具有重要作用,同时中西互参,替代化疗方案,发挥中医药本身的抗肿瘤作用,减少肿瘤复发和转移的机会,疗效确切,可以采用影像学评价疗效。
患者李某,女性,65岁,住院号:114979。缘患者于2013年6月份因大便性状改变伴大便出血3月余,至南方医科大学附属第五医院就诊,确诊为直肠腺癌,予手术切除,具体情况不详。术后抗拒行辅助化疗。2018年4月初患者因左侧胸部闷痛2月余至南方医科大学附属第五附属医院复查,4月8日胸腹部CT提示:1.左肺上叶结节,原发肺癌与转移灶相鉴别。2.肝左叶钙化灶。3.直肠癌术后改变,术区无明确复发迹象。2018年4月中旬患者至中国人民解放军广州军区广州总医院就诊,于2018年4月25日全麻下行左上肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术,过程顺利。术后病理提示:(左上肺及肿物)中低分化腺癌,倾向于转移性腺癌,侵犯脏层胸膜,淋巴结未见癌转移。患者肿瘤侵犯脏层胸膜,具有高危因素,建议行术后辅助化疗,患者抗拒未执行。2018年7月初患者经人介绍寻求中医药治疗。刻诊:患者精神欠佳,乏力,间歇胸闷,偶有气短,纳眠一般,二便可,无发热,无头晕头痛,无胸痛,无腹胀腹痛。舌质淡黯,苔滑腻,脉沉细。患者结肠癌术后并左肺转移,病属晚期,再次建议行术后辅助化疗。患者仍然抗拒,只接受中医药治疗。考虑到患者病情进展缓慢,肺转移灶为单发病灶,淋巴结无转移,风险相对较低,与患者及家属再三沟通后,建议开具围方,制成水丸治疗。遂开方如下:熟地300克、白芍200克、山药300克、山萸肉300克、壁虎300克、水蛭300克、地龙300克、蜈蚣200条、全蝎200克、生晒参300克、红参300克、紫河车粉150克、金银花300克、蒲公英300克、黄芩300克、黄连300克、焦栀子200克、姜半夏200克、葛根300克、生大黄200克、炮姜300克、乌梅300克、僵蚕300克、百合300克、阿胶200克、蛤蚧5对(约200克)、五谷虫300克、枸杞子300克、酒肉苁蓉200克、覆盆子200克、仙鹤草300克、麸炒薏苡仁300克、煅青礞石200克、生黄芪300克、当归200克、炒白术300、茯苓300克、龙眼肉300克、陈皮200克、醋鸡内金200克、生神曲200克、焦山楂200克、砂仁200克、炙甘草300克,将上方中药制成水万,每次12克,每日3此,饭后服用。患者服药2月余自觉精神、体力逐渐恢复,胸闷、气短等消失,无诉任何不适。2020年5月初邀请患者至我院复查,5月11日PET-CT提示:1.“直肠癌术后”,局部未见明确恶性肿瘤复发征象;吻合口右侧肠系膜小淋巴结,代谢未见异常,轻度强化,考虑淋巴结反应性增生;2.“左肺转移瘤术后”,左肺上叶术后部分缺如;右肺上叶增殖灶(2个);纵隔淋巴结反应性增生;3.筛窦炎症;甲状腺左叶混杂密度结节(2个),代谢轻度增高,明显强化,考虑良性病变可能性大(结节性甲状腺肿?);4.肝左叶包膜下钙化灶;左侧肾上腺增生;双肾多发囊肿;腹壁疝;5.多发椎体退行性变。2020年5月13日肠镜提示:1、直肠癌术后吻合口息肉,予高频电烧灼术。2、乙状结肠息肉,予高频电切除术。患者服药期间,处方略有调整,随访:现患者一切正常,无诉任何不适,继续服用围方丸剂调治。按语:结直肠癌属于常见恶性肿瘤,术后辅助化疗或晚期的姑息性化疗在结直肠癌的治疗中具有非常重要的作用。术后辅助化疗多采用FOLFOX方案(奥沙利铂+亚叶酸钙+5-Fu)或XELOX(奥沙利铂+卡培他滨)。对于晚期结直肠癌则多序贯或交替使用FOLFIRI方案(伊立替康+亚叶酸钙+5-Fu)或XELIRI(伊立替康+卡培他滨)。结直肠癌的术后辅助化疗方案为什么以FOLFOX方案或XELOX为主,而不采用FOLFIRI方案或XELIRI方案?在回答这个问题前我们先来认识组成上述治疗方案的药物属性。(1)奥沙利铂,其常见的毒副反应为末梢神经毒性,如手足麻木、感觉迟钝、感觉异常,遇冷加重,因此奥沙利铂药性偏寒,类似于清热解毒的作用。(2)5-Fu/卡培他滨,5-Fu多使用静泵注射,连续使用46小时,其常见的副作用为口腔粘膜炎皮炎、甲床变黑等,卡培他滨,多连续服用14天,休息7天,其常见的副作用为皮炎、皮肤肿胀和红斑,水疱或严重的疼痛。临床观察5-Fu/卡培他滨药性多偏燥,且因为湿性粘滞,对于结直肠癌其湿邪更是胶着不化,因此多使用静泵注射46小时或连续口服用药2周,以祛除湿浊之邪。(3)伊立替康,多使用于晚期结直肠癌,其常见的副作用为口干、口腔溃疡甚至头面脓疱疹,用药后舌质红绛,提示伊立替康属于热药。从以上的药物属性分析我们不难看出,FOLFOX或XELOX方案整体药性偏寒偏燥,FOLFIRI或XELIRI方案则整体偏热偏燥。再来看,结直肠癌的中医认识。湿邪是结直肠癌的共同病理基础,早中期结直肠癌多为湿热蕴结,晚期结直肠癌多为阳虚寒湿或寒热错杂为患。因此术后辅助化疗多选择药性偏寒的FOLFOX或XELOX方案,而对于晚期结直肠癌,多由一个从湿热,正气尚足,转为寒湿,阳气大虚的一个过程,所以方案多采用FOLFOX或XELOX序贯FOLFIRI方案或XELIRI方案。由此可见,中西医学对于结直肠的认识和治疗具有相通之处,从理论和实践都具有共同的结合点,对西医化疗方案的认识可提高我们中医辨证的准确度和深度,而正确的中医辨证对于为患者选择合适的化疗方案及其力度同样具有一定的指导作用。本例患者老年女性,直肠癌术后未行辅助化疗,术后四年出现肺转移,具有化疗指征,但患者仍然拒绝任何化疗,只愿意接受中医治疗。结直肠癌容易出现肝转移,后期容易出现肺转移。笔者临床观察,不同的转移灶其寒热属性仍然有差别,肝转移多偏热,转移初期多见,肺转移多偏寒,转移后期多见。此外,晚期结直肠癌并非单纯的寒湿为主,而是存在寒热错杂或寒包火情况,对于本例患者同样存在这种情况。因此,处方用药思路如下:1.肿瘤出现转移,多由于阳气(元气)大虚所致,因此处方使用红参、生晒参、紫河车粉、炮姜、肉苁蓉、枸杞子、覆盆子等大补元气,补肾壮阳,同时予熟地、山药、山茱萸、乌梅等阴中求阳,体现阴阳的互根互用。2.湿邪在结直肠癌的发生、发展及转移中具有重要的作用,而湿邪夹热夹寒则决定着治疗的大方向。本例患者未行化疗,后期出现肺转移,考虑存在肠热肺寒的情况,因此,处方在温壮元阳、大补气血的基础上予金银花、黄连、黄芩、生大黄、焦栀子、姜半夏、青礞石、僵蚕、麸炒薏苡仁、葛根等加强清热燥湿、化痰散结之效。(3)虫类药在恶性肿瘤的治疗中具有重要的作用,一是活血化瘀散结,如水蛭、地龙、壁虎等药物,二是搜剔通络、攻上窜下,可进一步加强攻邪的效果,如蜈蚣、全蝎等药物。(4)脾虚湿盛、肺气不足是结直肠癌肺转移的重要病机,处方用药一方面予蛤蚧、百合、阿胶补肺益肺,另一方面予黄芪、当归、白术、茯苓、龙眼肉、五谷虫、陈皮、砂仁、神曲、鸡内金、炙甘草等培土生金,健脾益肺,补养气血,同时有助于金石、虫类药的吸收和利用。综上所述,按照一人一病一方原则,结合患者阴阳、寒热、虚实、脏腑、表里等病机等病因病机等特点,开具围方,制成水丸,缓攻缓补缓调,以治疗恶性肿瘤为核心,同时改善内环境,提高免疫力,杜绝肿瘤生长的土壤,从根本上治疗恶性肿瘤,尤其对生长缓慢的恶性肿瘤具有重要的治疗作用。
患者胡某,男性,65岁,住院号:107921。缘患者于2019年5月底无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、胸闷伴活动后气促,症状呈进行性加重。遂于2019年6月中旬至韶关时兴县人民医院就诊,6月15日胸部CT提示:1.右肺上叶尖段内带占位病变,考虑肺癌可能性大,请结合临床。2.考虑右肺中下叶肺不张。3.两肺肺气肿征象。4.右侧胸膜增厚,右侧胸腔积液,予平喘、化痰、止咳等对症处理,效果欠佳。2019年6月17日患者至粤北人民医院就诊,行胸水沉渣病理检测,显示胸水沉渣可见癌细胞,结合镜检及免疫组化符合小细胞癌。6月28日CT提示:1.小细胞肺癌复查,右肺门上部-右肺上叶恶性肿瘤,伴纵膈内、双肺门、心膈角区、右侧锁骨窝区、贲门区、肝胃间隙、腹主动脉旁多发淋巴结转移瘤可能,请结合临床及旧片。2.右侧胸膜弥漫性增厚,伴多发结节样软组织影,拟胸膜转移瘤可能;右侧胸腔少量积液。3.拟慢支、肺气肿、右肺中下叶炎症。4.肝右后下段、左外叶囊肿。颅脑MRI检查未见明显异常。2019年7月5日患者因进行性胸膜伴气促至中山大学附属第三医院急诊,予留置右侧胸腔引流管,可引出淡红色血性胸腔积液,具体引流量不详。2019年7月10日、7月31日、8月22日、9月18日患者在我科予EP(足叶乙苷+铂类)方案化疗4个周期,过程顺利。经处理后患者胸闷、气促明显缓解。2019年10月30日CT提示:1.右肺癌化疗后改变,病灶较前缩小。2.右肺门、纵膈稍大淋巴结,较前缩小。3.右肺炎症。右下肺局限性不张可能。较前减轻。双胸膜增厚,右侧少量胸腔积液。略减少。4.肝多发结节,大致同前,不除外转移瘤。患者化疗后具有放疗指征,遂于2019年11月-2019年12月予胸部放疗,过程顺利。2020年2月中旬患者电话诉呼吸喘促,呈进行性加重半月余。因新冠肺炎疫情原因,于2020年3月初返院。3月6日CT提示:与本院2019-10-30CT前片比较:1.右肺癌化疗后改变,病灶及不张肺组织较前扩大。2.右肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结转移,较前明显增大。3.右肺炎症,较前增多。双肺肺气肿。4.双侧胸膜增厚多发转移,较前增多,右侧胸腔积液,较前增多。5.胰腺、右侧肾上腺、腹膜后、右肾间隙区域多发转移。6.肝多发结节,大致同前,不除外转移瘤。7.腹壁软组织多发转移瘤。患者病情较前迅速进展并广泛转移,于2020年3月10日予IP(伊立替康+奈达铂)方案化疗一个周期,过程顺利。患者完成化疗后自觉呼吸喘促较前改善,但诉化疗异常辛苦。考虑到患者既往多次放化疗,并全身广泛转移,体质较差,遂于2020年4月10日予依立替康单药化疗1程,过程顺利。患者2020年3月初病情广泛转移,中医辨证为阳气大虚,痰湿瘀阻,告知患者及家属,单纯使用化疗可能疗效不佳,建议同时开具围方制成水丸治疗。刻诊:患者精神差,时有喘促,动辄尤甚,纳眠一般,二便尚可。查体:胸壁及腹壁可触及多发结节,质硬,活动差。舌质黯,苔滑腻,脉沉细。遂按照一人一病一方原则,处方如下:熟地黄300克、白芍150克、当归200克、生晒参片200克、红参200克、酒山茱萸300克、鹿角胶150克、紫河车粉150克、黑顺片120克、蜂房150克、黑蚂蚁150克、壁虎300克、地龙300克、僵蚕300克、蜈蚣150克、阿胶150克、五谷虫300克、党参200克、乌梅300克、韭菜子150克、炒芥子150克、盐车前子150克、砂炒鸡内金150克、生神曲150克、陈皮150克、枸杞子300克、桑葚300克、酒肉苁蓉200克、山药300克、蛤蚧5对(约200克)、生黄芪300克、煅青礞石200克、干姜150克、炮姜150克、肉桂200克、黄连100克、龟甲胶150克、炙甘草300克、黑枣300克。将上方制成水丸,每次12克,每日4次。患者完成2个周期化疗,同时配合围方丸剂治疗,疗效显著。2020年6月12日CT提示:与本院2020-03-06CT前片比较:1.右肺癌化疗后改变,右上肺肿块较前明显缩小好转。2.右肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结转移,较前缩小减少。3.双侧胸膜多发转移,较前明显好转。4.右下肺轻度炎症,较前稍好转。肺气肿、两肺纤维灶。两侧胸腔积液较前减少。5.原胰腺、右侧肾上腺、腹膜后、右肾间隙区域多发转移,较前明显缩小减少。6.肝多发囊肿。7.腹壁软组织多发转移瘤,较前明显缩小减少。2020年9月初患者返院复查,9月2日CT提示:与本院2020-06-12CT前片比较:1.右肺癌化疗后改变,右上肺肿块较前变化不大。2.右肺门、纵隔、右锁骨上淋巴结转移,较前变化不大。双侧胸膜多发转移,较前变化不大。右下肺轻度炎症,现未确见。肺气肿、两肺纤维灶。两侧胸腔少量积液,较前基本吸收。3.原胰腺、右肾间隙区域多发结节现未确见。腹膜后转移瘤较前变化不大。4.肝多发囊肿。5.右肾上腺转移瘤较前增大。5.腹壁软组织多发转移瘤,现未确见。2020年9月3日颅脑MRI提示:头颅MRI未见异常。患者CT显示右肾上腺转移瘤较前增大,建议加强细胞毒治疗,遂于2020年9月4日予伊立替康单药化疗一个周期,过程顺利。随访:现患者一般情况佳,无任何不适,继续服用围方丸剂治疗。按语:小细胞肺癌其特点为疾病进展快,自然病程较短,早期易出现中枢神经系统、肾上腺、肝脏、骨等全身多发转移,对放化疗敏感,易复发、预后差等特点。2020年NCCN指南关于小细胞肺癌,局限期强调手术+化疗或同步放化疗,化疗方案多为EP方案(依托泊苷+铂类),而对于广泛期强调化疗为主,化疗方案为EP方案或IP方案,无论局限期还是广泛期对于疗效显著(CR/PR)患者可采用预防性脑放疗。西医对于小细胞肺癌的治疗与中医的辨证施治是否有关系?答案是肯定的!首先我们来认识EP方案和IP方案的寒热属性。EP方案多用于小细胞肺癌、精原细胞瘤、急性粒细胞白血病等恶性肿瘤,这些肿瘤中医辨证的共同特点是热毒偏盛,化疗过程中或化疗后其常见的副作用为严重的消化道反应,如恶心、呕吐以及手脚冰凉、舌苔白腻等寒邪伤阳的情况,因此EP方案药性极寒,具有清热解毒的特点。IP方案其主药为伊立替康,其药性特点是特别温热。在使用伊立替康化疗的过程中患者多有口舌干燥、便秘,甚则头面部疱疹、舌质偏红等一派热象的特点,因此伊立替康药性偏热,具有温阳散结的特点。认清这两种化疗方案的寒热属性之后,我们再来看中医对小细胞肺癌的认识。小细胞肺癌患者多有数年吸烟史,患者每日吸烟至少1包以上。烟草在中医辨证体系中属于热毒之邪,从口鼻而入,热毒袭肺,肺失宣降,津液不归正化,痰浊内生,与热毒聚结,久则成肺癌之病。因此,小细胞肺癌在局限期属于热肿瘤范畴,且为痰热俱盛。对于广泛期小细胞肺癌,分为两种情况,一种是从局限期予EP方案/放疗后病情进展,进入广泛期;一种是发病即为广泛期,尚未行化疗、放疗等。对于前者中医辨证为阳气大虚,痰湿瘀结,肿瘤转化为冷肿瘤,对于后者中医辨证以阳虚为主,同时肿瘤仍然存在痰热偏盛情况,仍然属于热肿瘤范畴。就笔者观察,对于不同的转移灶其寒热属性仍有区别,一般肝转移、骨转移多偏热,而脑转移、肾上腺、胸膜、腹膜转移多偏寒。目前,临床对于广泛期小细胞肺癌化疗多采用EP序贯IP方案,对于体质偏弱者亦可直接采用IP方案化疗,效果多优于EP方案。从中医辨证角度而言,存在肿瘤由热转化为寒的一个过程。由此可见,对于局限期小细胞肺癌,正气尚足,体质尚强,中医治疗以清热解毒、化痰散结为主要思路。对于广泛期小细胞肺癌则以补肾壮阳、大补元气为主,体质尚强,未行EP方案化疗的患者可酌情运用清热解毒之法。从以上论述不难看出,中西医学对于小细胞肺癌的认识和治疗方面具有共通共性之处,局限期小细胞肺癌化疗采用药性偏寒的EP方案,中医则强调清热解毒,化痰散结,对于广泛期小细胞肺癌,尤其是EP方案使用后广泛转移,化疗方案多采用药性偏热的IP方案,中医治疗则强调补肾壮阳,补气养血。中医的化痰散结可理解为细胞毒治疗,但力度远远低于化疗药物,但单纯化疗,细胞毒作用过强,可能会大伤元气(阳气)。因此,中西医结合在小细胞肺癌的治疗中具有极其重要的作用,恰当的使用中医药和化疗这两种手段,掌握好二者比重,有助于提高临床疗效。本例患者在进行EP方案序贯胸部放疗后病情迅速进展,出现全身广泛转移。肿瘤由热肿瘤转化为寒肿瘤,化疗方案采用IP方案,考虑到IP方案中的铂类其药性同样偏寒,恐患者不能耐受,遂在后面化疗去掉铂类,单纯使用伊立替康化疗。在中医的辨证施治方面,考虑患者阳气大虚,痰湿流注全身,中医治则以补肾壮阳为主,辅以化痰利湿散结之品,开具围方制成水丸治疗。处方用药思路如下:1.阳气大虚是广泛期小细胞肺的主要病机,尤其是EP方案化疗后更是如此,因此补肾壮阳是处方第一要义,方中生晒参、红参、黑顺片、肉桂、韭菜子、枸杞子、肉苁蓉、鹿角胶、黑蚂蚁、紫河车粉补肾壮阳,尤其是鹿角胶、紫河车粉、黑蚂蚁等血肉有情之品具有温壮督脉、补益元气的作用。2.单纯温阳,药性刚烈,可能伤及阴血,因此在温阳的同时配合补阴、滋阴之品,如熟地、山药、山茱萸、白芍、乌梅、桑椹、龟甲胶等以阴中求阳。3.脾胃为气血化生之源,为后天之本。脾胃旺,则气血旺盛,可以补养后天,使元阳元气更加充沛,因此予黄芪、党参、当归、阿胶、蛤蚧、五谷虫、炮姜、干姜、神曲、鸡内金、陈皮、炙甘草、黑枣等健脾益胃,补养气血,同时具有培土生金、补肺益肺之效。4.痰湿瘀毒为广泛期小细胞病变之标,因此在治本的同时,必须予治标,方中青礞石、黄连、炒芥子、车前子、壁虎、地龙、蜈蚣、蜂房、僵蚕等加强化痰利湿、祛瘀散结之效,尤其是虫类药可以走上窜下、搜剔通络,对于皮里膜外之痰湿皆有良效,包括预防或治疗小细胞肺癌脑转移亦有一定效果。综上所述,对于局限期小细胞肺癌,患者体质尚强,正气尚足,西医强调同步放化疗,中医治疗则以清热解毒、化痰散结,即以驱邪为主。在此阶段,治疗以放化疗为主。对于广泛期小细胞肺癌,尤其EP方案化疗后病情进展,治疗则可以中医药为主,治法以补肾壮阳、益气养血,佐以化痰散结,即以扶正为主。同时予药性偏温的伊立替康联合铂类或单药间歇化疗。一方面以中医药加强温阳固本,另一方面采用化疗加强细胞毒作用。临床上恰当的运用两种治疗模式,两种治疗手段必然会带给患者更多获益,延长生存期,提高生活质量。此外,对于广泛期小细胞肺癌,其病机相对稳定,但同时病情复杂,涉及多部位、多脏腑病变。围方,药味众多,具有多靶点多效应特点,围绕广泛期小细胞肺癌主要病机,同时兼顾阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、表里等,制成丸剂,缓补、缓攻、缓治、缓调,患者容易坚持服用,且将虫类药等血肉有情之品纳入丸剂生用,有助于保持其活性,进一步提高疗效。
患者张某,男性,45岁,外院住院号:0000662595。缘患者于2019年9月15日因“咳嗽伴发热20天”至广州市红十字会医院就诊,9月13日胸片提示:左下肺团块影,建议CT检查。2019年9月14日胸部CT提示:左肺下叶散在炎症、实变,建议治疗后复查。2019年9月19日支气管镜检查:1.段以上支气管腔内未见异常。2.经支气管刷检术、支气管灌洗术,刷取物病理检查未见肿瘤细胞,遂于抗感染、止咳、祛痰等治疗后,患者症状缓解出院。2019年10月17日患者因“咳嗽、咳痰伴声嘶2月余”至广州医科大学附属第一医院就诊,全身PET-CT提示:1.左肺下叶基底段胸膜下大片实变影(6.1x3.6x6.3cm),较2019-9-14外院CT缩小,糖代谢增高,考虑感染性病变,建议治疗后继续复查。2.两侧筛窦/上颌窦少许炎症。3.余全身未见明确糖代谢异常增高灶。2019年10月29日CT引导下经皮左肺肿物活检,病理(病理号:1917934)提示:(左肺穿刺物)肺隐球菌病。特殊染色:六胺银(+)、PAS(+)、抗酸(-)。患者明确诊断后,建议服用大扶康400mg,QD,持续一年。患者自行查阅氟康唑(大扶康)说明书,显示:有关氟康唑用于其他部位隐球菌病(例如肺部和皮肤)治疗疗效的证据较少,因此,不推荐使用,也不提供用法用量的建议。加之患者畏惧氟康唑肝肾功能损害等毒副反应,遂未采用氟康唑治疗。2019年12月底患者经人介绍找我诊治。刻诊:患者精神差,疲劳,时有咳嗽咳痰,色灰白,质稍黏,咽喉异物感,尿频尿急,余沥不尽,右侧腰酸痛,纳可,眠差易醒,性功能减弱,面色萎黄,舌质淡黯,苔腻,脉沉细。患者属于慢性疑难病症,建议开具围方制丸治疗。遂按照一人一病一方原则,结合患者阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、表里以及西医病理、影像学、治疗学等各种因素,开方如下:熟地黄300克、白芍200克、山药300克、锁阳200克、肉桂150克、酒肉苁蓉200克、酒山茱萸300克、乌梅300克、僵蚕300克、壁虎300克、蜈蚣200条(约200克)、全蝎200克、地龙300克、麦冬300克、生晒参片200克、醋五味子200克、五谷虫300克、制水蛭300克、生黄芪300克、醋莪术150克、陈皮150克、蛤蚧200克、龟甲胶200克、生阿胶200克、凤凰衣150克、天竺黄300克、煅青礞石300克、阿魏200克、黑蚂蚁150克、川贝母150克、炮姜200克、金银花300克、红藤200克、天花粉200克、白芷150克、玄参300克、鹿角胶150克、紫河车150克、黄连300克、蒲公英300克、醋鸡内金150克、生鸡内金150克、生大黄200克、红参片200克、酒黄精200克、枸杞子300克、酒女贞子200克、益智仁200克、金樱子200克、生红曲150克、三七200克、泽泻200克、炒酸枣仁300克、合欢花200克、知母300克、炙甘草300克,将上方中药制成水丸,每次12克,每日4次服用。患者服用3月余,微信随访,告知咳嗽咳痰显著减少,声嘶消失,讲话声音洪亮,精神、体力、睡眠回复正常。现患者服药半年余,无诉任何不适,正常工作、生活。2020年9月23日复查胸部CT提示:肺隐球菌病治疗后,左下肺基底段病灶基本吸收,增强后未见异常密度影,建议继续治疗后复查。按语:本病西医诊断为肺隐球菌感染,属于真菌感染,西医一般采用氟康唑胶囊(大扶康)等抗真菌治疗,但对于已经有肺部实变的临床有效证据较少。中医治疗本病,可以按照肺积来治疗,处方用药须辨证和辨病相结合。辨证是中医处方用药的核心指导思想,但辨病,尤其是西医的病理学、影像学、发病机制及治疗措施,往往可以提高辨证的准确度和深度。真菌感染,不同于细菌感染,属于机会性感染,往往与患者的免疫功能下降密切相关。真菌感染所形成的实变,其消散与细菌感染所致的实变截然不同,需要更长的治疗时间才可能奏效。再来看药性,一般抗真菌药物,如氟康唑胶囊等,其常见副作用为皮疹、剥脱性皮肤病、皮肤瘙痒、黄疸等,可见其药性偏燥偏热。以上论述,与中医对本病的辨证和论治具有一定的共性之处。患者就诊时所见,中医辨证为脾肾阳虚,肺气不足,痰湿偏盛,一般而言,脾肾阳虚之人,多伴有免疫力低下,肺气不足,水液不归正化,则容易形成痰湿,且为寒湿之患。中医治疗原则为补肾壮阳,健脾益肺、燥湿化痰、祛瘀散结。中西合参,不难看出,西医治疗真菌性疾病,具有中医燥湿化痰的特点,但中医的辨证论治较西医而言,具有更全面、更丰富、更深刻的特点。因此,就肺隐球菌病所致肺实变,中医治疗应该有更大的优势和更好的效果。事实上,本病例的治疗也支持这一观点。辨证明确后则需要考虑具体用药。前述所言,本病可以按照肺积治疗,相当于肺部肿瘤疾患。因此,用药非普通药物所能胜任,就温阳而言,多使用红参、生晒参、紫河车粉、鹿角胶、黑蚂蚁、锁阳、酒肉苁蓉、肉桂、炮姜等以温壮元阳为主,且配合熟地、山药、山茱萸、乌梅、玄参、知母、龟甲胶等补阴之品,以阴中求阳,避免温燥太过。就补肺而言,蛤蚧、阿胶、五谷虫、川贝母、麦冬、五味子等为必用之品,一方面补肺气,一方面滋肺阴,同时避免温药及虫类药耗伤肺之气阴。就化痰散结而言,对于肺实变类病患,多使用金石、脂类联合虫类药凡有佳效,如青礞石、天竺黄、阿魏、壁虎、僵蚕、蜈蚣、全蝎,久病必瘀,肺积之患,更伴有血瘀,因此,地龙、水蛭、生大黄、三七等加强祛瘀散结之效。本病属于感染性疾病,因此处方中金银花、红藤、蒲公英等用药具有辨病用药的特点,与辨证用药相结合,往往可以进一步提高疗效。此外,调理脾胃,建立中州在处方中贯穿始终,一方面,脾胃为后天之本,为气血生化之源,后天养先天,另一方面,脾胃旺,消化功能增强,有助于金石、脂类及虫类药的吸收和利用。综上所述,本病虽然为感染性疾病,但中医的治疗仍然以辨证论治为主,结合西医的病理学、影像学特征及治疗用药,辨证与辨病相结合,开具围方,制成丸剂,缓补、缓攻、缓治、缓调,获得显著疗效,提示围方在治疗慢性、疑难性疾病方面具有一定的优势,临床可进一步验证其疗效。
患者吴某,女性,36岁,外院住院号:1608189。缘患者于2019年2月初无明显诱因下出现阴道排液,当地医院就诊考虑炎症,予阴道栓剂等治疗,效果欠佳。2019年9月初患者至大连市妇产医院就诊,阴道镜检查提示:阴道壁下1/3质硬,无法扩张,可见左阴道壁近穹窿质脆血管,宫颈表面厚白上皮,质硬,宫颈6、10、12点火箭,阴道壁活检,见腺癌,考虑胃型粘液腺癌。 2019年9月中旬患者至中国医学科学院肿瘤医院就诊,行病理会诊提示:宫颈腺癌,形态符合胃型腺癌。MRI提示:1.子宫颈肿物,最大截面4.8*3.8cm,侵犯阴道下1/3、子宫下段及宫旁,子宫直肠凹内转移结节,右侧腹股沟区、双侧髂血管区、腹膜后淋巴结多发转移。患者确诊宫颈腺癌(Ⅳ期),无放疗指征,于2019年9月中旬至2019年12月底予紫杉醇脂质体+卡铂化疗4个周期,过程顺利。2020年1月13日复查MRI评价疗效。检查所见:宫颈癌治疗后复查,与2019-10-17盆腔MR图像比较:1.宫颈部肿物较前略缩小,现约4.3*3.5cm,肿瘤侵犯基质全层、阴道穹窿及左侧宫旁组织。2.子宫直肠陷窝结节,与直肠外膜分界欠清,考虑为转移。3.腹膜后、双侧髂血管区及双侧腹股沟区多发淋巴结,考虑转移。4.扫描范围腹膜多发强化结节,考虑转移。5.膀胱壁多发结节,考虑转移。整体疗效评价为进展。 2020年2月初患者因新冠肺炎疫情原因,加之对化疗畏惧,遂中断西医治疗。2020年3月初,患者家属通过本人个人网站求诊,加微信后视频会诊。症见:患者精神差,时有下腹中度疼痛伴阴道渗液,质稀,偶见少量阴道不规则出血,纳眠一般,二便可,无发热,无头晕头痛,无腹胀。舌质淡胖黯淡,苔滑腻。患者年轻女性,病属晚期,预后较差。但体质尚可,家属及本人治疗意愿积极,建议根据病情,开具围方制成水丸治疗,必要时配合化疗等治疗手段。处方如下:熟地300克、白芍150克、制山茱萸300克、乌梅300克、炒僵蚕300克、煅青礞石200克、蜈蚣200条、全蝎200克、壁虎300克、地龙300克、山慈菇200克、生晒参片200克、红参200克、鹿角胶150克、黄连300克、炮姜200克、阿魏200克、蜂房200克、黑蚂蚁200克、九香虫200克、蜣螂200克、土鳖虫200克、陈皮200克、龟甲胶200克、生阿胶200克、生黄芪300克、当归200克、麦冬300克、醋五味子300克、山药300克、锁阳200克、燀桃仁200克、制水蛭300克、酒女贞子200克、醋鸡内金150克、焦山楂150克、三七200克、焦神曲200克、砂仁150克、枸杞子300克、大黄200克、桑葚300克、覆盆子300克、炙甘草300克。将上方中药制成水丸,每次13克,每日4次,服用。 服药1月余左右,患者精神、体力、胃口明显改善,下腹痛有所减轻,无明显阴道渗液及不规则出血。2020年6月20日全腹部CT提示:1.子宫颈形态饱满,可见不均匀低强化灶,大小约28*26mm,病灶缩小。2.腹膜后及腹腔未见肿大淋巴结。3.盆腔内多发实行结节,考虑为转移瘤,较前相仿。4.膀胱壁多发结节,考虑转移,较前相仿。服用中药围方丸剂治疗3月余,患者从临床症状及影像学评估,疗效显著,建议在围方丸剂治疗的基础上配合卡培他滨口服化疗。随访,现患者一般情况较好,轻度腹痛,生活可自理,面色红润,舌质由黯淡成淡红,苔薄。 按语:本例患者,年轻女性,确诊宫颈腺癌(Ⅳ期),属于晚期,不能手术,亦不能行根治性放疗,虽然中医药治疗获得显著疗效,但总体预后仍然非常差。宫颈癌病理多见于鳞癌,占80左右,预后相对较好,宫颈腺癌发病率较低,占15%~20%左右,预后相对较差。对于早、中期宫颈癌,治疗以手术、根治性放疗配合同步化疗为主要的治疗手段,其中化疗方案多以紫杉类(紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、多西紫杉醇等)联合铂类(顺铂、奈达铂等)为主。一般而言,宫颈鳞癌中医辨证火的成分较多,宫颈腺癌寒的成分较多,但在早中期即便是腺癌也夹杂火的成分,符合中医“痞坚之处,必有伏阳”的论述,因此化疗方案采用紫杉类联合铂类多有较好疗效。但对于晚期宫颈癌,尤其是腺癌则以阳虚寒湿偏盛为主。就本例患者而言,患者就诊时已经是晚期,且病理为粘液腺癌,结合阴道镜所见,宫颈表面厚白上皮覆盖,皆为寒湿之象,因此采用药性极寒的紫杉醇脂质体联合顺铂化疗4个周期,对肿瘤并没有明显的控制,疗效评价为进展。根据患者的肿瘤分期、活体征象、病理类型及诊治方案,开具围方治疗思路如下:1.正气不足,阳气大虚是晚期宫颈腺癌的主要病机特点,因此扶正固本,补肾壮阳是处方第一要义。方中生晒参、红参、鹿角胶、黑蚂蚁、炮姜等皆为固本温阳之品,尤其是虫类药具有血肉有情之性,更容易被人体吸收和利用,有助于提高疗效。此外,配合熟地、山药、山茱萸、女贞子、阿胶、龟甲胶等具有阴中求阳之意,补阳为主,阴阳双补。2.采用中医药治疗恶性肿瘤,仍然要以消瘤、抑瘤作为治疗核心,且可以通过影像学评价疗效,绝对不可以根据主观感觉来判断疗效。宫颈腺癌晚期病标以寒湿痰瘀为主,因此必须加强化湿泄浊,祛瘀散结的力度,且使用金石、脂类药物联合虫类药疗效佳,如青礞石、阿魏、山慈菇、蜂房、蜈蚣、全蝎、水蛭、壁虎、地龙、土鳖虫、蜣螂等加强抗肿瘤力度。3.调理脾胃,补养气血。脾胃为气血生化之源,脾胃虚弱,则化生气血不足,身体羸弱,且脾胃不足会直接影响药物的吸收和利用,处方中黄芪、当归、炮姜、焦山楂、焦麦芽、焦神曲、鸡内金等具有补益气血、开胃化食之效。 综上所述,对于晚期宫颈腺癌,阳虚寒湿偏盛是其重要病机,无论西医还是中医治疗均需要个性化方案。如化疗方案可以选择药性偏温的药物如伊立替康,偏燥的药物如卡培他滨。中医治疗可采用补肾壮阳、化湿散结为主要治疗原则。因此,在中西理论汇通的情况下,对中医病机的深刻认识可以指导西医治疗方案的选择,同样,利用循证医学依据,结合化疗药物、靶向药物的寒热属性,同样可以指导中医的辨证与用药,二者相辅相成,临床可以最大限度的使患者获益。
患者徐某,女性,40岁,外院住院号:0000505774。缘患者于2018年9月初无明显诱因下出现双侧颈部淋巴结进行性肿大。2018年10月底至当地医院就诊,怀疑淋巴瘤可能性大。2018年11月初患者至河南省肿瘤医院就诊,11月13日左侧颈部淋巴结活检病理提示:结合形态学和免疫组化检测结果,病理诊断考虑为淋巴肿瘤累及,符合经典型霍奇金淋巴瘤(倾向结节硬化型)。11月14日PET-CT提示:1.左侧腮腺内、颈部、双侧锁骨上区、左侧胸壁肌间隙、纵膈及左侧腋窝多发软组织结节影及肿块影,代谢活跃,符合淋巴瘤表现。2.右肺多发结节影,代谢无异常,请随访。3.肝脏多发低密度影,代谢无异常,考虑肝脏良性病变(囊肿、血管瘤?)4.鼻咽顶后壁代谢活跃,生理性摄取可能,请随访。5.甲状腺双叶密度不均,代谢无异常,请结合彩超。6.右侧髂骨骨岛。患者病理结合影像学确诊为霍奇金淋巴瘤,结节硬化型,Ⅱb期,一般情况较好,无绝对化疗禁忌,予ABVD方案(多柔比星+博来霉素+长春新碱+氮烯咪胺)化疗6个周期,其中5、6周期时联合吉西他滨化疗。2019年7月份患者完成化疗,7月8日行PET-CT检查提示:霍奇金淋巴瘤化疗后,与2018-11-14本院PET-CT对比:1.颈部双侧Ⅰ、Ⅳ区、左侧锁骨上区、纵膈及左侧腋窝多发软组织结节影,部分较前体积缩小,代谢未见变化。颈部双侧Ⅱ区多发软组织结节影,较前大小未见变化,代谢增高,炎性淋巴结可能性大。请随访。2.右肺多发小结节影,代谢无异常,较前相仿,请随访。3.肝脏多发低密度影,代谢无异常,考虑肝脏良性病变(囊肿、血管瘤?),较前相仿。4.甲状腺双叶密度不均,代谢无异常,请结合彩超,较前相仿。5.右侧髂骨骨岛,较前相仿。2019年7月中旬,患者行颈部放疗,因严重口腔溃疡,仅完成10次放疗。2019年11月4日患者行常规复查,PET-CT影像学表现同2019年7月8日比较大致同前。2019年11月中旬患者经人介绍至我院要求采用中医药继续治疗。刻诊:患者精神差,易疲劳,纳可,眠差,易醒,二便正常,无发热,无头晕头痛,无胸闷胸痛,无腹胀腹痛。舌质淡暗,苔滑腻,脉沉细。患者一般情况可,建议开具围方,制成水丸治疗。处方如下:熟地300克、白芍200克、制山茱萸300克、生晒参片200克、山药300克、乌梅300克、蜈蚣150条、全蝎150克、制水蛭300克、地龙300克、壁虎300克、僵蚕300克、蜂房150克、阿胶珠200克、鹿角胶150克、龟甲胶150克、紫河车粉150克、黑蚂蚁200克、玄参300克、阿魏200克、煅青礞石200克、天竺黄300克、浙贝母200克、生大黄200克、酸枣仁300克、柏子仁300克、合欢花200克、酒肉苁蓉200克、菟丝子200克、女贞子300克、五味子300克、肉桂150克、枸杞子300克、黄芪300克、炒白术200克、茯苓300克、五谷虫300克、黄连300克、干姜200克、焦山楂200克、神曲200克、陈皮200克、醋鸡内金200克、炙甘草300克,将上方中药制成水丸,每次12克,每日4次。患者服药期间精神、体力、睡眠、胃纳等较治疗前明显好转,无诉任何不适。2020年4月16日四川大学华西医院颅脑、颈部、胸部、腹部CT提示:1.颅内未见异常。2.双侧颈部淋巴结未见肿大。颈部软组织未见肿胀,颈椎骨质未见破坏。3.肺门及纵隔淋巴结未见增大,纵隔未见移位。4.右肺下叶基底段小结节,炎性结节可能,请随访。5.肝脏多发囊肿,左肾小囊肿,子宫肌瘤可能性大,双侧附件区囊肿,建议结合妇科相关检查。现患者一般情况好,继续服用水丸治疗,已正常在西藏拉萨上班。按语:结节硬化型霍奇金淋巴瘤占全部霍奇金淋巴瘤的50~70%,好发于青壮年,尤其是女性,发病年龄多在20~40岁之间,病因不详,与天然免疫缺陷、EB病毒感染等可能性大。肿瘤好发于淋巴结,绝大多数首先发生在颈部或(和)锁骨上淋巴结,也可首先侵犯结外淋巴组织或器官。结节硬化型霍奇金淋巴瘤首选化疗方案为ABVD或ABVD方案联合吉西他滨类,化疗结束后可行局部放疗,以提高治愈率。笔者通过大量的临床观察,发现绝大多数化疗方案都有明显的寒热属性。首先我们来认识ABVD /吉西他滨方案组成药物其寒热属性。A-多柔比星,此化疗药极热,常见副反应为口腔溃疡、便秘。在输注的过程中如果出现药物渗出,可出现皮肤黏膜红肿热痛,甚至溃疡、坏死。B-博来霉素,常用于治疗头颈部、皮肤、外阴鳞癌、睾丸生殖细胞肿瘤等热毒偏盛的恶性肿瘤,其常见副作用为常见的有恶心、呕吐、食欲减退、指甲变色、手足指(趾)肿胀及脱皮、肺湿罗音、间质水肿等寒邪侵袭的表现。V-长春新碱,多用于急性白血病、小细胞肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤等热毒偏盛的恶性肿瘤,其常见副作用为外周神经症状,如手指、神经毒性等,与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失,外周神经炎。腹痛、麻痹性肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环,并产生相应症状。可明显看出长春新碱为极寒之品。D-氮烯咪胺,属于细胞毒药物,类似于铂类,总体偏寒,临床表现多为恶心、呕吐、面麻、脱发等。吉西他滨,多用于晚期恶性肿瘤,其常见副作用表现为头面部疱疹、便秘、口腔溃疡等热毒偏盛之象。通过分析上述药物的寒热属性,我们会发现ABVD方案以寒药博来霉素、长春新碱、氮烯咪胺为主,同时配合热药吡柔比星。药物组合为何是这样,西医认为是临床研究和循证医学结果。从中医的角度很好解释。霍奇金淋巴瘤多见于青、中年女性,起病多表现为浅表淋巴结肿大,近体表者为阳,加之肿瘤初起,在此阶段肿瘤多夹火热之毒,此火为邪火,博来霉素、长春新碱、氮烯咪胺多具有清热解毒散结之效。阳气不足或阳气虚弱是霍奇金淋巴瘤发生、发展的主要病机,是病变之本,吡柔比星药性极热,具有一定的温阳散结作用。ABVD方案以寒药清热解毒消肿为主,寒邪伤阳,多次化疗后阳虚更甚,后期联合热药吉西他滨有进一步温阳的作用,其用药变化与霍奇金淋巴瘤的病情或病机演变有密切关系。可见,中西医学对霍奇金淋巴瘤的认识和治疗思路其实是一致的,利用西医循证医学的结论,可以提高我们辨证论治的准确度和有效性,同样正确的中医辨证、体质辨证,对西医化疗方案的选择同样有指导作用,二者相得益彰。对于霍奇金淋巴瘤而言,脾肾阳虚或元气大虚是病变之本,在高强度化疗、放疗后其阳虚会进一步加剧并长期存在。因此温阳、扶阳为处方第一要旨,且要贯穿始终。本例患者中年女性,确诊后第一时间采用西医放化疗,这是首选方案,此阶段绝对不可以中医药为主,不然会贻误治疗,这与中药的细胞毒作用不足有关。患者在寻求中医治疗时辨证为阳虚、元气大伤证候,影像学仍然提示颈部、纵隔、腋窝等部位多发结节样病灶,考虑肿瘤残留可能性大。因此治疗在扶正补虚的基础上仍然要给予祛邪之品。处方思路如下:1.患者化疗后阳虚进一步加重,因此处方中生晒参、紫河车粉、鹿角胶、黑蚂蚁、蜂房、干姜、肉桂、肉苁蓉、枸杞子、山茱萸有大补脾肾之阳与元阳之效,尤其是血肉有情之品可填精益髓,疗效更佳,配合熟地、玄参、白芍、五味子、女贞子、菟丝子、乌梅、阿胶、龟甲胶尚有阴中求阳之意。2.霍奇金淋巴瘤,临床多表现为浅表淋巴结肿大,符合中医理论痰浊流注的特点,结合影像学表现,处方可继续加强化痰散结祛瘀之品,如煅青礞石、天竺黄、阿魏、大黄、壁虎、蜈蚣、全蝎、僵蚕、蜂房、水蛭、地龙等金石、脂类、虫类药具有显著的化痰散结、通络祛瘀之效。3.脾虚,运化无力是产生痰浊的重要病机,且脾胃为气血生化之源。患者在多次放化疗后亦可加重脾虚,伤及脾胃,因此健运中州同样是治疗的一个重要方面。方中黄芪、山药、白术、茯苓、神曲、陈皮、黄连、干姜、五谷虫、山楂、神曲等药物健脾益胃,一方面促进气血化生,运化痰浊,另一方面有助于金石、脂类及虫类药的消化、吸收。综上所述,对于霍奇金淋巴瘤,在初治阶段,中医辨证病标多为痰热互结,病本以脾肾不足或脾肾阳虚为主。初治以根治性化疗辅助局部放疗为主。放化疗结束后中医辨证多为脾肾阳虚或元阳不足为主,在此阶段治疗可以中医药为主,且以温阳、扶阳、大补气血为主,同时继续予化痰散结祛瘀之品,以进一步提高疗效。按照一人一病一方原则,根据患者阴阳、气血、寒热、虚实、脏腑、表里以及病理、西医诊治方案等情况,开具围方,制成水丸,缓补缓攻缓治缓调,坚持服用,多有良效。
患者刘某,男性,58岁,住院号:91971。缘患者于2016年底发现左侧颈部肿物,大小如鹌鹑蛋,无红肿热痛,未予重视。2017年5月份,患者自觉右侧颈部肿物较前明显增大,因无不适症状,仍未至医院就诊。2017年9月初,患者因右侧颈部肿物持续增大,遂至海丰县彭湃纪念医院就诊,9月4日超声提示:右侧颈部多发实性肿块,性质待查,建议进一步检查。2017年9月8日患者至汕尾市第二人民医院就诊,CT提示:1.考虑右侧鼻咽癌并右侧颈部多发淋巴结转移;左颈部多发小淋巴结,请结合临床考虑。2.右侧中耳乳突炎;双侧上颌窦炎。3.右侧经静脉球高位。2017年9月18日广东省人民医院病理报告(病理号:H171896)提示:鼻咽非角化性未分化癌。2017年9月底患者至我院就诊,9月27日MRI提示:1、鼻咽癌并右咽旁、右锁骨上及颈部淋巴结转移。2、鼻窦炎;右侧乳突炎。患者确诊鼻炎非角化性未分化型癌(Ⅳa期),病属晚期,一般情况可,无绝对化疗禁忌,于2017年9月25日、10月18日、11月9日予多西他赛+奈达铂+5-Fu方案化疗3个周期,过程顺利。2017年11月13日~2017年12月28日行鼻咽癌根治性放疗,放疗期间予多西他赛+奈达铂方案化疗2个周期,配合免疫支持及中医药扶正抗癌,辅以对症处理。经治疗后患者病情明显好转,多次复查未见鼻咽部肿瘤复发及转移。2019年8月中旬患者无明显诱因下出现右下肢酸痛,呈进行性加重,10月8日骨扫描提示:左第4侧肋、右股骨上段、右髂骨翼骨密度及骨代谢异常,考虑骨转移。患者一般情况可,于10月12日、11月2日予白蛋白结合型紫杉醇单药化疗2程,期间予右股骨上段、右髂骨翼骨转移灶放疗,过程顺利。经治疗后患者右下肢疼痛稍微缓解,仍然需要服用止痛药方能忍受。2019年12月初家属代诉患者右下肢疼痛明显,且惧怕长期服用止痛药影响肝肾功能,要求配合中医药治疗,遂建议根据病情,开具围方,制成水丸尝试治疗。处方如下:熟地300克、白芍300克、山茱萸300克、山药300克、玄参300克、制干蟾100克、制马钱子100克、青黛150克、自然铜200克、血竭150克、续断200克、杜仲200克、狗脊200克、怀牛膝200克、牡丹皮200克、阿魏200克、土鳖虫300克、壁虎300克、蜈蚣200条、全蝎200克、水蛭300克、地龙300克、五谷虫300克、三七200克、当归200克、生大黄200克、丹参300克、太子参300克、乌梅300克、僵蚕300克、桃仁200克、菟丝子300克、女贞子300克、枸杞子300克、龟甲胶200克、鹿角胶150克、生阿胶200克、陈皮200克、砂仁150克、生红曲200克、生山楂200克、神曲200克、醋鸡内金150克、黑枣500克、炙甘草500克,将上方中药制成水丸,每次12克,每日4次服用。患者平素服用氨酚羟考酮每六小时一次止痛,加服中药丸剂2月余时自觉疼痛明显减轻。现患者一般情况较好,体重增加5斤余,仅需夜间服用氨酚羟考酮一片即可保持良好的生活和睡眠质量。按语:本例患者中年男性,确诊鼻咽癌并右咽旁、右锁骨上及颈部淋巴结转移,分期为Ⅳa期,属于晚期,容易出现远处转移。患者放化疗后1年余出现多发骨转移,予姑息性放化疗,效果欠佳,配合围方水丸治疗后获得较好的效果。处方思路如下:1.骨转移多表现为骨质破坏,破骨细胞活性明显增强,西医药物治疗多为双磷酸盐,如唑来磷酸、伊班磷酸等,作用机制为抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏,阻止肿瘤引起的溶骨性病变,减少骨吸收,减轻疼痛及由骨转移所致的高钙血症,其常见的副作用为体温增高、流感样症状、一过性疼痛、胃肠道反应、一过性肌病、关节病等,不难看出双磷酸盐药性偏寒。此外,从镇痛效果而言,药性偏寒的解热镇痛类药物优于药性偏热的吗啡类镇痛药。黄金昶等教授认为恶性肿瘤所致的破骨性骨转移,中医辨证多为血热血瘀,治疗多用凉血解毒、活血化瘀等法,取得较好疗效。从上述可以看出,对于恶性肿瘤所致的骨转移,中西医学的认识基本是一致的,包括用药思路也是一致的。笔者在临床不断探索中医治疗骨转移的有效药物,通过大量的临床实践,发现土鳖虫、水蛭、地龙、干蟾、蜈蚣、全蝎等虫类药及自然铜、血竭、青黛、马钱子、阿魏、续断、牡丹皮、生大黄、桃仁、丹参等凉血解毒祛瘀类药物对骨转移有确切疗效。2.鼻咽癌放化疗后出现多发骨转移,从病本而言,与正气大伤密切相关,因此扶正固本必不可少,而且这是中医治疗骨转移优于西医治疗的一个重要方面。扶正以补益肝肾、填精益髓为主,采用左归丸加减,其中鹿角胶、龟甲胶、生阿胶等血肉有情制品,具有较好的补肾壮骨作用。3.处方中部分药物如干蟾、马钱子为有毒制品,其用量必须控制在药典允许范围,以免中毒,在此基础上须加强健脾益胃之品,如太子参、陈皮、砂仁、神曲、鸡内金、山楂、五谷虫、红曲、黑枣、炙甘草等药物,一方面有助于辅助正气,另一方面可以促进金石、脂类、虫类药及有毒药物的吸收、运化、利用,提高疗效。总之,对于恶性肿瘤所致的骨转移,常规补益类药物几乎无效,甚至会加重骨痛。按照一人一病一方原则,根据患者阴阳、气血、脏腑、表里、寒热、虚实及体质强弱等情况,将马钱子、干蟾、自然铜、血竭、生大黄、阿魏等峻猛药物纳入围方之中,与扶正固本类药物融为一体,制成水丸,通过持续给药、微量摄入,缓攻缓治缓补缓调,多有较好效果。
患者吴某,男性,64岁,外院住院号:842883。缘患者于2019年12月19日在接送孙子的途中突然出现右侧肢体乏力,伴右侧面麻,症状呈进行性加重,遂急诊120送至中山大学孙逸仙纪念医院,急诊CT提示:1.双侧放射冠区见少许散在脑缺血灶或腔隙性脑梗塞灶;余颅内未见明确异常;脑萎缩;双侧颈内静脉颅内段粥样硬化。2.双侧上颌窦、筛窦轻度炎症。2019年12月23日颈部血管示:双侧颈动脉硬化(内膜弥漫增厚,左侧颈动脉分叉处斑块形成,管腔未见明显狭窄)。2.双侧椎动脉未见狭窄。2019年12月24日颅脑MR平扫+MRA+DW1影响诊断提示:1.左侧基底节区亚急性脑梗塞。2.双侧放射冠多发脑缺血、梗塞灶;脑萎缩。3.脑动脉硬化。患者住院期间予丁苯酚改善脑血流灌注,促进侧支循环形成,依达拉奉清除氧自由基,拜阿司匹林抗血小板聚集,可定片调脂,思考林、体外培育牛黄改善脑功能及对症支持治疗,积极进行康复训练,促进神经功能恢复。经治疗患者病情改善。2020年1月初患者经人介绍至我院要求采用中医药治疗脑梗塞后遗症。刻诊:患者精神一般,乏力,诉右侧肢体乏力伴麻木,可缓慢行走,右侧面部麻木,间歇有头晕头胀,纳可,眠一般,小便偏黄,大便偏硬,舌质暗红,苔黄腻,脉弦。建议患者开具围方,制成水丸治疗。处方如下:熟地黄300克、白芍200克、山药300克、酒山茱萸300克、五谷虫300克、蜈蚣200条(约200克)、全蝎200克、制水蛭300克、地龙300克、壁虎300克、蛤蚧5对(约200克)、龟甲胶200克、百合300克、肉桂120克、黄连300克、泽泻200克、生大黄200克、生黄芪300克、怀牛膝200克、防风200克、太子参200克、天竺黄300克、煅青礞石300克、石菖蒲300克、瓜蒌仁200克、穿山龙300克、法半夏200克、代赭石300克、乌梅300克、僵蚕300克、葛根300克、天麻200克、麦冬300克、天冬300克、炮姜120克、醋柴胡300克、黄芩200克、瞿麦200克、酒女贞子200克、菟丝子200克、三七300克、醋莪术150克、生山楂200克、枸杞子300克、山药300克、醋五味子300克、生红曲200克、陈皮150克、茯苓300克、砂仁120克、神曲200克、炙甘草500克,将上方中药制成水丸,每次13克,每日4次。现患者服药3月余,随访告知右侧肢体乏力、麻木及右侧面部麻木明显改善,可正常行走,无头晕、头痛、头胀等不适,精神较好,纳眠佳,二便调,无诉明显不适,生活与常人无异。嘱其调饮食,慎起居,畅情志,继续服用丸剂调治。按语:本例患者为老年男性,突然起病,中医辨证为肝肾不足,风痰上扰,与血搏结,瘀阻脑脉,病机较为复杂,中医处方思路如下:1.脑梗死后遗症属于中医中风之中经络范畴,风、痰、瘀为病之标,因此,祛风化痰、活血化瘀是基本的治标之法,处方中天竺黄、煅青礞石、法半夏、石菖蒲、、瓜蒌仁、僵蚕等为化痰要药,水蛭、地龙、三七、大黄、莪术、山楂、红曲等为祛瘀要药,并借助全蝎、蜈蚣等虫类药加强搜剔通络、化痰祛瘀之效,有助于改善肢体活动障碍和面麻等症状。2.急性脑梗塞与肝阳暴张、肝风上扰、相火亢盛、气机逆乱有密切的关系,因此予柴胡、黄芩、白芍、代赭石等收肝敛肝、重镇降逆之品,以恢复气机升降之序,使气血归于常道,方中黄连、肉桂、龟甲胶具有引火归元之意。3.肝肾不足、髓海亏虚是中风病变之本,因此,补益肝肾、补肾填精是之本之法,处方中熟地、山药、山茱萸、乌梅、蛤蚧、龟甲胶、枸杞子、女贞子、菟丝子、葛根为治本要药,其中蛤蚧、百合、麦冬、天冬、五味子尚可补肺,加强肺的主气,司呼吸,通调水道功能,有助于加强降逆作用。4. 调和脾胃,斡旋中州。脾主运化,为生痰之源,脾的功能失调,与水液、痰湿的产生、运化密切相关,处方中黄芪、太子参、陈皮、茯苓、五谷虫、砂仁、神曲、生红曲、炙甘草等健脾益气,和胃消滞,一方面杜绝生痰之源,加强健运水液、痰湿功能,另一方面有助于方中药物的运化吸收,提高疗效。总之,脑梗塞后遗症,多为本虚标实之病,涉及风、痰、瘀等多种病理因素,存在多脏腑虚损及功能失调等情况,治疗周期较长,按照一人一病一方原则,根据患者阴阳、气血、脏腑、表里、寒热、虚实、标本等情况,开具围方,制成水丸,缓治缓补缓调,坚持服药,疗效确切,具有独特优势,具有临床推广价值。
患者蔡某,女性,73岁,住院号:107352。缘患者与2019年4月初无明显诱因出现消瘦,体重明显减轻,约减轻10余斤,伴恶心不适,无呕吐、呕血,无腹痛腹泻。2019年6月14日就诊广州市红十字会医院,胃镜示:胃体见中区侵犯,以中下部小弯和前壁为主,肿物大片坏死,胃腔僵硬缩窄。诊断:胃体恶性肿瘤:淋巴瘤?低分化腺癌?病理活检示:(胃体)粘膜见大量肿瘤细胞弥漫型浸润,大部分固有腺体被破坏、肿瘤细胞中等大小,部分肿瘤细胞可见核仁,病变符合分化差的恶性肿瘤,倾向考虑淋巴造血系统肿瘤可能性大,建议免疫组化检查明确诊断;粘膜腺体可见Giemsa染色阳性杆菌。2019年6月底患者至我院胃肠外科就诊,确诊为胃体弥漫性非霍奇金淋巴瘤(大B细胞为主型,CD20++)。2019年7月9日予R-CHOP方案化疗一程,化疗期间出现消化道大出血,保守治疗无效,于2019年7月12日急诊全麻下行剖腹探查术+术中胃镜检查+全胃切除术+食管、空肠吻合术+小肠R-Y吻合术,术程顺利。经治疗后患者病情好转。患者化疗一周期后即出现Ⅳ度骨髓抑制,贫血、白细胞、血小板极低,加之术前大出血,体质虚弱,不能耐受继续化疗。2019年8月中旬患者返院要求单独采用中医药治疗。建议患者开具围方制成水丸治疗。刻诊:患者精神差,乏力,语声低微,纳欠佳,眠一般,小便可,大便量少,无发热,无头晕头痛,胸闷气促,无腹胀腹痛。查体:形体瘦弱,贫血貌,面色萎黄,舌质淡,苔薄腻,脉沉细。遂按照一人一病一方原则,处方如下:生晒参300克、熟地300克、山药300克、白芍300克、山茱萸300克、乌梅300克、法半夏200克、大黄200克、当归200克、生地300克、鹿角胶150克、紫河车粉150克、百合300克、龟甲胶200克、阿胶300克、黑蚂蚁200克、黄芪300克、蛤蚧5对(约200克)、壁虎300克、僵蚕300克、水蛭300克、地龙300克、蜈蚣200条、五谷虫300克、九香虫200克、石斛300克、北沙参300克、金银花300克、玄参300克、黄连300克、蒲公英300克、炮姜200克、浙贝母200克、麦冬300克、五味子300克、枸杞子300克、女贞子200克、菟丝子200克、山椹300克、肉苁蓉200克、覆盆子200克、酒黄精200克、龙眼肉300克、陈皮200克、砂仁120克、醋鸡内金120克、生鸡内金120克、生红曲200克、生神曲200克、焦山楂150克、黑枣300克、炙甘草300克,将上方中药制成水丸,每次12克,每日4次。患者按时坚持服药约2月余时自觉精神、体力、食欲等明显改善,声音洪亮,体重增加,无诉明显不适。2020年4月1日患者返院复查,CT提示:胃体部非霍奇金淋巴瘤术后化疗后复查,与2019-11-05CT对比:全胃切除术后,吻合口稍增厚,吻合口壁未见增厚,未见软组织肿块。肝实质未见异常密度,肝内外胆管未见扩张,肝内血管未见异常。胆囊不大,其内见多发钙化影。胰腺未见增粗,脾脏不大,实质未见异常。双肾实质未见异常,右肾盂见斑点钙化影。未见腹水证,腹膜后稍大淋巴结,部分较前缩小。现患者一般情况较好,可以正常生活,调整处方,继续采用围方丸剂调治。按语:患者女性,高龄,确诊胃体弥漫性非霍奇金淋巴瘤(大B细胞为主型,CD20++),属于血液系统恶性肿瘤,一般情况下都以化疗为主。本病例明确诊断后,根据最新NCCN指南予R-CHOP方案,但在化疗期间出现胃部大出血,保守治疗无效,在急诊全麻下行剖腹探查术+术中胃镜检查+全胃切除术+食管、空肠吻合术+小肠R-Y吻合术,术程顺利。术后患者不能耐受继续化疗,遂采用中医药为主的治疗。在探讨患者中医辨证思路前我们先来了解R-CHOP方案的中医属性。R-所代表的药物是利妥昔单抗(美罗华),是人鼠嵌合型抗白细胞分化抗原CD20单克隆抗体,在单独应用和联合化疗治疗非霍奇金淋巴瘤(NHL)方面取得了良好的效果,被认为是肿瘤免疫治疗的典范。利妥昔单抗一般在化疗前一天使用,常见副作用为发热、寒战、头疼、腹痛、恶心、呕吐以及肺水肿、心力衰竭、感觉障碍、静脉血栓形成等症状,不难看出,其药性偏寒,属于清热解毒类药物。我们再来看CHOP化疗方案的药物组成,其中C-所代表的药物为环磷酰胺,其常见副作用为:口腔炎、皮肤色素沉着、肺纤维化、出血性膀胱炎等,不难看出其药性偏燥,属于燥药范畴。H-多代表药物为多柔比星,在使用该药时如注射处药液外溢,可导致红肿疼痛甚或蜂窝组织炎和局部坏死,可见其药性偏火偏热。O-多代表的药物为长春新碱,主要用于治疗急性白血病、小细胞肺癌、乳腺癌等“热肿瘤”,其常见副作用为神经系统毒性,主要引起外周神经症状,如手指、神经毒性等,与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失,外周神经炎。腹痛、便秘,麻痹性肠梗阻偶见,从药性而言属于大寒之品。O-所代表的药物为:强的松,作为激素,属于西药中的温阳药,属于热药范畴。我们可以看出R-CHOP方案具有一个很大的特点,即寒温并用,燥湿散结,其中散结为细胞毒作用。中医认为胃为六腑之一,属于多气多血之腑,喜燥恶湿,因此,早、中期胃癌包括胃弥漫大B细胞淋巴瘤等多具有湿热蕴结的辨证特点,对于淋巴瘤而言,同时又有脾肾阳虚或肝肾不足等特点,因此治则多采用寒温并用,攻补兼施。笔者认为,治疗同一种疾病,凡是有效的药物,无论西药还是中药,其药性应该是一致的。值得重视的一点,借助西医循证医学的结论,辨清西药的药物属性,对于提高我们辨证论治的准确度和深度具有重要的意义。将中西医学在理论和临床实践方面相互结合,相互转化,一方面发挥中医药本身的治病和调理作用,另一方面弥补西医治疗方案的不足,中为西用,西为中用。本例患者具有一定的特殊性,高龄女性,加之大出血、大手术,在化疗第一周期后即出现严重骨髓抑制,继续化疗未必获益,甚至会出现化疗相关性死亡。患者体质大虚,治疗以扶正为主,中医围方思路如下:1.考虑患者已行手术切除肿瘤,因此治疗的重点主要是以补为主,给予生晒参、紫河车粉、鹿角胶、黑蚂蚁、阿胶、龟甲胶、蛤蚧、五谷虫、熟地、山茱萸、山药、黄芪、当归、酒黄精、百合等大补气血、补肾添精、健脾益肺,使气血、肾精充沛,并能输注全身。2.患者化疗前中医辨证病标为湿热蕴结,因此继续佐以金银花、黄连、玄参、蒲公英、大黄、法半夏、浙贝母等清热解毒、燥湿散结,同时予炮姜温中,以免苦寒太过。3.淋巴瘤属于全身性疾病,容易全身多处淋巴结侵犯,具有痰浊流注的特点,因此在常规化痰散结的基础上予壁虎、僵蚕、地龙、水蛭、蜈蚣等虫类药加强搜剔通络、散结祛瘀之效。4.建立中州,顾护脾胃,予黄连、炮姜、法半夏、陈皮、神曲、鸡内金、九香虫、生红曲等辛开苦降、健脾益胃之品,使脾胃升降相宜,气血化源充沛。总体上中医治疗思路以温补为主,补气养血、补肾壮阳,为防助阳太过,佐以滋阴之品,含有阴中求阳,阳中求阴及气血双补之意,通过调理阴阳、气血,提高免疫力,改善内环境,减少肿瘤生长的土壤,有助于从根本上防止肿瘤复发和进展。